Alt ıslatma diğer bir adıyla enürezis, çocukluk çağında karşılaşılan ülkemizde ve dünyada sıkça rastlanılan bir sorundur. Enürezis, mesane kontrolünün (tuvalet eğitimi) kazanıldığı yaşlardan sonra istemsiz olarak idrar kaçırılması durumudur. Alt ıslatmada altta yatan birden fazla faktör olabilir; genetik faktörler, uyanma bozuklukları, hormonal faktörler ve mesane (idrar kesesi) ile ilgili faktörler enürezisten sorumlu olabilir.

İdrar kontrolünün kazanılması çocukların kas ve sinirlerinin olgunlaşmasıyla birlikte verilecek eğitimle gerçekleşir. Bu da genelde 2-4 yaş aralığında kazanılır. Gündüz idrar kontrol etme ortalama 2 yaş , gece kontrol etme 3,5-4,5 yaşları arasında kazanılmakta olup; 5 yaş ve üzerinde tamamen kazanılmış olması beklenir fakat erkek çocuklarında bu süreç 10-11 yaşına kadar devam edebilmektedir. Enürezisin ortaya çıkışında bedensel, ruhsal ve sosyal nedenler rol oynayabilmektedir. Tanı için tek bir kriter yoktur. Diğer bir tanımla Enürezis, tıbbi bir hastalığa veya konjenital bir anomaliye bağlı olmaksızın en az 5 yaşından büyük çocuklarda uyku sırasında tekrarlayıcı nitelikte istemsiz idrar kaçırılması, bu davranışın üç ay süre ile en az haftada iki kez ortaya çıkması, giysilerin veya yatak örtülerinin idrarla ıslatılması olarak tanımlanabilir.

Tanı kriterleri

DSM-5 enürezis tanı ölçütleri şunlardır:

1. Yatağa ya da giysilere, istemli ya da istemsiz olarak, tekrarlayan biçimde idrar kaçırma,
2. Bu durumun en az haftada iki kez ya da ardışık üç ay boyunca tekrar etmesi ya da klinik olarak belirgin bir sıkıntıya, ya da sosyal, akademik alanlarda işlevsellikte bozulmaya neden olması,
3. Kronolojik yaşın en az beş olması,
4. Alt ıslatma davranışının (diüretik, antipsikotik ya da SSRI gibi) bir maddenin fizyolojik sonucu olarak ortaya çıkmamış olması.

Yapılan araştırmalarda genetik olarak her iki ebeveynde enürezis olması durumunda çocuklarında da olma olasılığı arttığı gözlemlenmiştir. Uyanma bozukluğu; Basit idrar kaçırmada en önemli problem çocukların idrar keselerinin dolduğunu fark etmemeleri ve tuvalete gitmek için uyandırılamamalarıdır. Bu çocukların çoğu idrarlarını yaptıktan sonra uyanmaktadırlar. Mesane doluluğunu fark etmede gelişimsel bir gecikme söz konusudur. Bu durum yaşla birlikte düzelme gösterir. Psikolojik faktörlerden erken çocuklukta yaşanan travma veya stres enürezis riskini artırabilmektedir. Konstipasyon bir diğer adıyla kabızlık, çocuklarda bağırsak hareketlerinin yavaşlaması sonucu dışkı idrar yoluna baskı yaparsa da idrar kaçırma gözlemlenebilmektedir.

Tedavi

Enürezis erken tanı ve tespit ile tedavisi olan bir rahatsızlıktır.  Çocuğa ve aileye problemin tanımlanması ve ayrıntılı bilgi verilmesi tedavinin başarısında büyük rol oynar. Her yıl vakaların %15'i kendiliğinden düzelebilmektedir. Çocuk ve ebeveynler tedavinin aktif bir parçası olmalıdır. Genellikle tedaviye başlama yaşı okula başlama yaşıdır. İdrar kaçırmanın psikolojik bir problem olmadığı ve oldukça sık rastlanan bir problem olduğu unutulmamalıdır. 

Erken yaşlardaki çocuklarda şikayetler eğer çocuğun ve ailenin hayat kalitesini bozacak düzeyde değilse bu durumun büyüdükçe geçebileceği düşünülerek tedavi bir müddet ertelenebilir. Yine bu çocuklara önerilebilecek olan ve genellikle ilk tedavi seçeneği olarak bilinen davranışsal tedavi uygulanabilir. Davranışsal tedavide ailenin bu hastalığın ne olup ne olmadığını anlaması, destekleyici ve motive edici bir yaklaşımda bulunması olmazsa olmazdır.

Çocukların öncelikle gece yatmadan 2 saat öncesinden itibaren sıvı alımı (su, çay, meşrubat, meyve suyu gibi) kısıtlanmalıdır.  Mutlaka uyumadan önce ve uyuduktan 2 saat sonra kaldırılıp işemesi sağlanmalıdır. Akşam yemeğinde tuzlu gıdaların tüketiminden  kaçınılmalıdır. Sıvı alımı gün içine eşit olarak dağıtılmalıdır. Kabızlık problemi varsa bunun çözülmesi elzemdir. Bunun için bol lifli gıdalar ve yeterli miktarda sıvı alımı şarttır. Her sabah kaka yapmayı alışkanlık haline getirmek uygun bir yöntemdir ama eğer bu uygulanamıyorsa yemekten 15-20 dakika sonra çocuğun tuvalete gitmesi ve kaka yapmaya çalışması gereklidir. İşemenin düzenlenmesi de oldukça önemlidir. Çocuğun 2-3 saatte bir tuvalete gitmesi - okulda bir teneffüs gitmiyorsa diğer teneffüs gitmesi - ve bunun yanında eğer klozet kullanıyorsa (alafranga tip tuvalet) ayaklarının mutlaka desteklenmesi şarttır. Geceleri tuvalete gitmesi kolay olsun diye ışık açık bırakılabilir. Bez kesinlikle bağlanmamalıdır. İdrar kaçıran çocuk giysilerinin ve yatak çarşaflarının değiştirilmesine aktif katılmalıdır. Kesinlikle ceza uygulanmamalıdır. Çocuk ıslak ve kuru geceleri bir takvime işlemelidir. 

Alarm tedavisi: Özellikle uyanma sorunu olan çocuklarda çok etkili bir yöntemdir. Çocuk idrar damlattığında alarm çalarak çocuğun uyanmasını sağlar. Başarı şansı %65-75 oranındadır. Çocuğun uyanma alışkanlığı kazanmasında yardımcı olur. En az 6-8 hafta uygulanmalı, cevap alındıysa 6 ay tedaviye devam etmelidir. Bu konuda ailenin uyumsuzluğu olduğunda tedavi başarıya ulaşamaz. Yaklaşık olarak %80 etkin olan alarm tedavisinde ilaç tedavisine oranla yanıt daha geç ortaya çıkmakla birlikte tedavi bırakıldıktan sonra şikayetin geri gelme olasılığı daha düşüktür.  En önemli dezavantajı olarak kullanımının zor olması (alarma çocuk dışındaki ev halkının uyanması gibi) gösterilebilir.

İlaç tedavisi: alt ıslatma tedavisinde birtakım ilaçlar kullanılmakta olup sıvı kısıtlamasıyla birlikte tedaviye olumlu cevap alınabilmektedir. Sonuç olarak alt ıslatmanın tedavi edilebilir ve kendiliğinden düzelebilir bir durum olduğunun kabul edilmesi ve çocuğun bu bağlamda suçlanarak değil desteklenerek problemle başa çıkılması en doğrusudur. Ebeveynlerin bu problemin ilerleyen yaş ile birlikte büyük oranda kaybolacağını bilmesi önemlidir. Bunun yanında gece idrar kaçırmanın sosyal ve psikolojik olarak etkileme düzeyine geldiği durumlarda ilaç (desmopressin) veya alarm tedavisinin veya seçilmiş vakalarda iki tedavinin birlikte kullanılmasıyla enürezis yetişkinlik dönemine gelmeden çözülebilmektedir.

Kaynakça: https://www.turkarchpediatr.org/Content/files/sayilar/44/TPA_51_3_142_147.pdf https://jag.journalagent.com/cocukcerrahisi/pdfs/CCD_30_100_554_558.pdf https://www.researchgate.net/profile/Turgut_Dolanbay/publication/352180952...